Señales del fin del mundo Bioterrorismo y enfermedades emergentes (I)

El interés del terrorismo internacional por atentar con armas biológicas es bien conocido desde que en 1998 Osama bin Laden declaró que la adquisición de armas de destrucción masiva era una «obligación religiosa». Afortunadamente, hasta ahora estas intenciones no han sido acompañadas de una capacidad real para atentar con ellas. Aun así, desde 1998 se conocen los conatos del terrorismo yihadista de adquirir esta capacidad, cuando Al Qaida puso en marcha su programa de armas biológicas en Afganistán. Éste se caracterizó por sus intentos de utilizar científicos en Pakistán y en Indonesia con acceso a colecciones de cultivos que incluyesen la cepa patógena de Bacillus anthracis, el agente etiológico del ántrax maligno o carbunco. Sin embargo, el programa finalizó en 2001 con la pérdida del santuario afgano de Al Qaida y con la captura de los responsables del mismo.

A pesar de que el programa de armas biológicas de Al Qaida se centró en B. anthracis -un agente no transmisible de persona a persona-, tras los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 (11-S) distintos analistas han mostrado su preocupación por la posibilidad de que el terrorismo internacional recurra al uso de un agente transmisible.

Un mienbro del ERT pasa por los procedimientos de
descontaminación después de investigar una zona
contaminada. Atsugi, Japón 19 de febrero de 2002.

De hecho, en enero de 2009, los medios de comunicación se hicieron eco de la posibilidad de que Al Qaida en las Tierras del Magreb Islámico (AQMI) estuviese trabajando en Argelia con el agente causante de la peste. Si bien esta información fue finalmente desmentida por las autoridades argelinas, todo esto nos lleva a preguntarnos qué ocurriría si el terrorismo internacional adquiriese la capacidad de diseminar un agente biológico transmisible y decidiese hacer uso del mismo en atentados terroristas.

Lógicamente, las consecuencias de una ataque de este tipo variarán mucho en función del tipo de agente utilizado y del sistema de diseminación elegido (sistemas de aerosolización o transmisión a través de terroristas suicidas infectados, entre otros).

La aparición del nuevo virus de la gripe A (H1N1) en Norteamérica y su extensión por todo el mundo hizo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarase la fase 6 de alerta de pandemia -debido a que hay una transmisión interhumana significativa en al menos dos regiones de la OMS-. A su vez, esto llevó a que los países pusiesen en marcha sus planes de preparación y respuesta.


Puesto que existe una clara analogía entre un brote de enfermedad emergente o reemergente de origen natural y uno de origen intencionado en lo que a estos planes respecta, planteamos que las medidas a adoptar no diferirán en lo sustantivo sea cual sea el origen del brote. Por este motivo, una buena preparación frente a las enfermedades emergentes o reemergentes conseguirá que estemos mejor preparados frente al bioterrorismo.

Sistemas de vigilancia epidemiológica: alerta temprana

La dificultad de la detección temprana de los agentes biológicos se debe a que no producen síntomas o signos clínicos de forma inmediata, sino que existe un periodo de incubación de varios días hasta que los mismos empiezan a manifestarse. Por otro lado, al inicio de un brote intencionado o de origen natural, éste puede confundirse con otras enfermedades más comunes presentes en nuestro entorno. Esto hace que sea prioritario el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica que detecten, a la mayor brevedad posible, su aparición.

Los preparativos frente al virus de la gripe aviar A (H5N1) fueron fundamentales para el desarrollo de la estrategia inicial de lucha y control frente al nuevo virus de la gripe A (H1N1). Cuando el 25 de abril de 2009 la OMS declaró la emergencia de salud pública de importancia internacional por la aparición de la nueva gripe, el personal sanitario de atención primaria empezó a considerar criterios no sólo clínicos (por la dificultad de diferenciar la nueva gripe de la gripe estacional únicamente por la sintomatología o signos clínicos), sino epidemiológicos. Es decir, no sólo se valoraba si la persona presentaba un cuadro gripal, sino que se tenía en cuenta si había estado en un lugar donde se había producido un brote (o bien había tenido contacto con alguien que había estado en un lugar donde se había producido).

En España, las autoridades sanitarias rápidamente emitieron la «definición de caso humano» con los criterios clínicos y epidemiológicos a tener en cuenta. En función de estos criterios, la infección se confirmaba tras el análisis de las muestras en el laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III).

Las capacidades de los servicios de vigilancia epidemiológica varían enormemente entre los distintos países, pero incluso los más sofisticados se enfrentarían a un gran problema en el caso de enfermedades muy contagiosas. A causa del actual transporte aéreo, cuando las autoridades sanitarias entienden lo que está ocurriendo, la enfermedad ya se está extendiendo por todo el mundo.

Imagen del virus de la gripe H1N1, tomadas en el
laboratorio de influenza de los CDC.

En definitiva, hoy en día una enfermedad contagiosa no es un problema local sino un problema global, con el riesgo de que se produzca una pandemia. Esto ya se pudo observar en la epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) de 2002 y 2003 o en los brotes de gripe aviar A (H5N1) que se han producido desde 1997. Incluso una vez dada la alerta, el control de tránsito de personas supone un grave problema.

El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) de 2005 de la OMS -que entró en vigor en junio de 2007- surgió tras unos diez años de negociaciones, pero se adoptó gracias a la urgencia de disponer de una herramienta sanitaria internacional tras la epidemia de SRAG. Según el RSI de 2005, éste surge «teniendo en cuenta el aumento de los viajes y el comercio internacional, así como la aparición y reaparición de amenazas de enfermedades y otros riesgos para la salud pública de alcance internacional».


Desde el 7 de abril de 2009, la alta morbilidad de la nueva gripe A (H1N1) no pasó inadvertida para las autoridades mexicanas, pero los casos de enfermedad respiratoria aguda se relacionaban con un alargamiento del periodo de la gripe estacional. Es más, México comunicó al menos dos brotes a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) el 12 y el 16 de abril. Pero los primeros casos de la nueva gripe no fueron identificados en México sino en el sur de California.

La capacidad de análisis diagnóstico de la red de laboratorios de México, tal y como reconoció uno de los responsables del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE), impidió identificar el nuevo subtipo del virus de la gripe. No fue hasta el 23 de abril cuando en las muestras enviadas desde México a Canadá y EE.UU. se identificó el nuevo virus de la gripe y los casos de EE.UU. y de México se relacionaron. Su comunicación a la OMS llevó a que se declarase la emergencia de salud pública de importancia internacional. Pero la enfermedad ya se estaba extendiendo por todo el mundo.

Un hecho curioso fue el retraso que sufrieron las muestras enviadas desde México a los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU., debido precisamente a las medidas de control de aduanas que se establecieron para materiales biológicos tras los atentados del 11-S. Fue el laboratorio de la Agencia de Salud Pública de Canadá el primero en identificar el nuevo subtipo del virus en las muestras mexicanas, horas antes que los CDC.

Miembros del equipo de Respuesta a Emergencias evaluan
a las víctimas causado por un producto químico. Ejercicio
de simulación. Manama, 23 de noviembre, 2004.

Las capacidades de diagnóstico de cada país son críticas para una alerta temprana. Pero estas capacidades se pueden ver saturadas por un elevado número de muestras, de ahí la importancia de disponer de laboratorios integrados con técnicas de diagnóstico normalizadas. Inicialmente, en la mayoría de los países únicamente se realizaba la prueba de laboratorio si el caso cumplía los criterios clínicos y epidemiológicos, con el fin de confirmar el caso. Pero puede haber personas que cursen la enfermedad de forma asintomática o subclínica(síntomas leves).


Estas personas, sin embargo, siguen siendo portadoras del virus y pueden transmitir la enfermedad a otras personas.

Además de los sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica, existen redes electrónicas de acceso gratuito o de pago que se nutren no sólo de información oficial sino de informaciones de medios de comunicación de todo el mundo, por lo que tienden a saturar al usuario de información que en muchos casos es prescindible. Se sabe, por ejemplo, que antes de que el 16 de abril de 2009 México comunicase oficialmente a la OPS la existencia de un brote de neumonía atípica, la empresa Veratect ya había enviado información sobre el mismo a la OPS y a los CDC. Quizá la información de este brote quedó diluida en el resto de incidentes diarios.

Medidas sanitarias

Tras infectarse 18 personas por el virus de la gripe aviar A (H5N1) en Hong Kong en 1997, muchos países empezaron a preparar planes de actuación en caso de pandemia. Éstos incluían, entre otras medidas, el almacenamiento de fármacos antivirales y la mejora de las capacidades hospitalarias para la atención de los enfermos. La elevada virulencia del virus de la gripe aviar, en comparación con la del virus de la gripe estacional, hizo que se considerasen estas medidas extraordinarias. La aparición de nuevos casos de personas infectadas en 2003 llevó a que se acelerase la finalización de los planes de actuación. De esta manera, España contaba desde 2005 con un plan de prevención y respuesta ante una pandemia de gripe.

Pero si las medidas anteriormente mencionadas son importantes, la principal medida de protección de la población es la profilaxis mediante la vacunación. En el caso del nuevo virus de la gripe tuvo que transcurrir un periodo prudencial de tiempo hasta que los laboratorios farmacéuticos obtuvieron la cepa adecuada y pudieron producir la nueva vacuna. En caso de que se hubiese querido acortar este tiempo, se habría corrido el riesgo de obtener una vacuna que no fuera efectiva o segura. Por otro lado, en un escenario de enfermedad contagiosa que produjese cuadros más graves que la gripe, la adopción de estas medidas farmacológicas no sería suficiente. En estos casos también habrá que plantearse medidas de distanciamiento social, como son el aislamiento de los casos y la cuarentena de los contactos, así como la restricción de acceso o de viaje a las áreas afectadas.

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